5차 발달장애인 자조모임 신청서

성  명

생년월일

(남 / 여)

보호자(활보)

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E-mail

연락처

장애유형

등  급

보장구사용여부

□수동휠체어   □전동휠체어   □스쿠터   □지팡이   □보청기   □목발   □기타

신청경로

□소식지 및 포스터   □구청/주민센터   □장애인단체 및 중계기관   □온/오프라인

신청사유

위와 같이 참가를 신청합니다.

2018년       월      일

신청인 :           (서명 또는 인)

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2018년     월       일

신청자 :                     (서명 또는 인)

강북장애인자립생활센터 귀중

2018년 서울시 중증장애인자립생활지원센터 지원사업